Доктор Олуић о симптомима и лечењу рака панкреаса

Учесталост карцинома панкреаса и периампуларне регије износи 3 одсто, и у порасту је, док смртност износи 10 одсто у укупној смртности од свих малигних болести – каже за портал еКлиника асистент др сц. мед Бранислав Олуић, специјалиста опште и трансплантационе хирургије и додаје да повишене вредности алкалне фосфатазе и билирубина упућују на опструкцију жучног система или постојање метастаза у јетри.

По учесталости, рак панкреаса налази се одмах иза канцера плућа, желуца, дебелог црева и дојке. Три четвртине болесника старији су од 50 година, а чешће оболевају мушкарци него жене (7:1), каже за еКлиника портал асистент др сц. мед Бранислав Олуић, специјалиста опште и трансплантационе хирургије у Ургентном центру Универзитетског клиничког центра Србије. 

Према његовим речима учесталост карцинома панкреаса и периампуларне регије износи 3 одсто, и у порасту је, док смртност износи 10 одсто у укупној смртности од свих малигних болести. Примера ради, на рак панкреаса у САД-у на примарно дуктални аденокарцином отпада око 30.500 случајева и 29.700 смртних исхода годишње.

- Рак настаје када ћелије у панкреасу развијају мутације у ДНК. Такве мутације узрокују да ћелије расту неконтролисано, а нормалне и здраве ћелије одумиру. Те ћелије које се гомилају стварају тумор, а  пушење цигарета први је фактор ризика за развој рака панкреаса, тако да тешки пушачи оболевају пет пута чешће од непушача - истиче др Олуић и напомиње да повећан ризик имају особе старије од педесет година, оболели од дијабетеса, гојазне особе, особе које конзумирају веће количине алкохолних пића, оболели од хроничног панкреатитиса и они који имају породичну анамнезу те болести - Већина тумора панкреаса су егзокрини тумори који настају из дукталних и ацинусних ћелија. Аденокарциноми егзокриног дела панкреаса, који је одговоран за лучење пробавних ензима, настају из дукталних ћелија девет пута чешће него из ацинусних ћелија, а 80 одсто их настаје у глави панкреаса - истиче др Олуић.

Жлезда са унутрашњим и спољашњим лучењем

Гуштерача (панкреас) мекан је, конзистентан, жућкаст и издужен орган облика чекића, релативно фиксиран у висини другог слабинског пршљена, а анатомски се налази позади, иза желуца, а испред кичменог стуба.

- Управо због таквог анатомског положаја изузетно је тежак за дијагностику, што је свакако један од разлога због кога болесници са карциномом касно долазе лекару, тако да се болест у већини случајева открије већ у поодмаклој фази. Састоји се од пет делова: глава, врат, тело, реп и унцинатни наставак. Панкреас је дуг око 15 – 20 цм, широк око 3 цм и промера 1 – 2 цм. Тежак је 80 – 100 грама. Главни панкреасни вод отвара се у дванаестопалачном цреву на отвору који зовемо папила, кроз који пролази пробавни сок који се производи у секреторним ћелијама и богат је ензимима за варење (механизам спољашњег лучења). На папили се уједно отвара и главни жучни вод који води жуч из јетре у дванаестопалачно црево где жуч емулгује масти из хране, док су ензими за варење из панкреаса кључни у механизму варења масти, протеина и угљених хидрата. Механизам унутрашњег лучења односи се на ендокрину функцију панкреаса која регулише ниво шећера у крви излучујући хормоне глукагон и инсулин, који подижу или смањују ниво шећера у крви – објашњава др Олуић.

Симптоми и знакови који упућују на процес

Према речима др Олуића, симптоми рака панкреаса обично се појављују врло касно. Већина пацијената није у стању да препозна симптоме.

- Тек када се појаве симптоми попут мучнине и повраћања, већина пацијената тражи лекарску помоћ. Осим тога, специфичних тестова за рано откривање рака панкреаса нема. Већина болесника има јаке болове у горњим партијама трбуха који се обично шире у леђа. Бол може попустити сагињањем према напред или заузимањем феталног положаја. Чест је губитак телесне тежине. Аденокарциноми главе панкреаса доводе до опструктивне жутице у 80 – 90 одсто болесника. Рак у подручју тела или репа може изазвати опструкцију спленичне вене са последичном спленомегалијом (повећањем слезене), проширењима вена у слузници једњака и желуца, те гастроинтестинално крварење - наводи др Олуић.

Дијабетес у одређеном проценту може бити узрок настанка рака панкреаса

Рак узрокује дијабетес у 25 – 50 одсто болесника доводећи до појаве симптома интолеранције глукозе (нпр. полиурија – појачано мокрење и полидипсија – појачан осећај жеђи).

- Свакако треба нагласити да су најважнији симптоми, који могу упућивати на присуство рака панкреаса и који свакако захтевају комплетну дијагностику – знакови жутице, бол у леђима између лопатица, мучнина, губитак на телесној тежини, дијабетес, учестале проливасте столице, болови у трбуху и дубока венска тромбоза - прецизира др Олуић.

Дијагностика рака панкреаса

Дијагностички поступци су различити, али најважнији је свакако ЦТ абдомена уз детаљан преглед према препоруци гастроентеролога (комплетна лабораторијска дијагностика, ендоскопски ултразвук, ендоскопија и биопсија). Велики напредак у дијагностици болести паренхимних органа постигнут је применом компјутеризоване томографије (ЦТ), која је корисна у постављању дијагнозе аденокарцинома главе и цистаденокарцинома главе и тела гуштераче. ЦТ је користан и за процену степена проширења панкреасног и жучног вода, као и за доказивање евентуалних метастаза у јетри и лимфним жлездама.

- Осим врсте патолошког процеса (апсцес, циста, некроза), ЦТ показује и тачно место процеса, а од круцијалне важности за оперативно лечење свакако је податак о захваћености главних крвних судова, на темељу чега се доноси план за оперативно лечење. ЦТ абдомена или МР панкреаса (МРЦП) дијагностичке су процедуре које се најчешће изводе. Ако ЦТ или МРЦП покажу нересектабилну (није могуће оперисати) или метастатску болест, треба размотрити перкутану (кроз кожу) аспирацију лезије ради анализе ткива. Ако ЦТ покаже потенцијално ресектабилан тумор или ако се тумор не прикаже, може се користити МРЦП или ендоскопски ултразвук ради одређивања стадијума болести или детекције малих тумора који нису видљиви ЦТ-ом. Код болесника са опструктивном жутицом може се учинити ЕРЦП (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија) као прва дијагностичка процедура. За коначну одлуку о методи хируршког лечења потребно је свакако учинити ЕРЦП, пласирањем контраста директно у панкреасни канал – каже др Олуић и даље објашњава - Биопсија би требало да буде брз, тачан и поуздан начин одређивања неког патолошког супстрата, посебно карцинома на одређеном месту у панкреасу. Многи гастроентеролози и хирурзи, пре одлуке о ресекцији главе панкреаса, желе поуздано доказати малигнитет. Међутим, поуздане биопсије нису честе и постотак погрешних дијагноза иде и до 50 одсто, што значи да се и након аспирационе биопсије може добити лажно негативан резултат.

Индикација за хируршку ресекцију панкреаса поставља се на темељу споменутих налаза, али и на темељу искуства хирурга, локалног интраоперативног налаза и прогресије опструкционе жутице. После ресекције главе панкреаса, у 80 одсто болесника са сумњивим налазом преоперационе биопсије обично се потврди малигнитет. Хронични панкреатитис, такође, премалигно је стање, тако да и та дијагноза оправдава хируршку ресекцију.

- Потребно је урадити и рутинске лабораторијске тестове. Повишене вредности алкалне фосфатазе и билирубина упућују на опструкцију жучног система или постојање метастаза у јетри. Антиген ЦА 19-9 може се користити са циљем праћења болесника са карциномом панкреаса. Међутим, ти тестови нису довољно осетљиви и специфични да би се користили као метода претраживања популације. Повишене вредности требало би да се смање успешним лечењем, док каснији пораст упућује на прогресију болести. Вредности амилазе и липазе обично су нормалне.

Мултимодално лечење и прогноза

У лечење, које је мултидисциплинарно, укључени су гастроентеролог, хирург, онколог, интервентни радиолог, анестезиолог и патолог.

- Око 80 – 90 одсто карцинома у тренутку постављања дијагнозе хируршки је нересектабилно (није могуће оперисати) због метастаза или продора у главне крвне судове. Другим речима, ресектабилност, односно операбилност тумора панкреаса износи само 10 одсто. У односу на локализацију тумора, поступак избора најчешће је Whippleova операција (панкреатикодуоденектомија) ако је тумор у глави гуштераче или у периампуларној регији. Та је операција међу највећим операцијама у абдоминалној хирургији и изводи се у три фазе. У фази експлорације мора се одредити могућност радикалног одстрањења тумора, тј. добити комплетан увид у локалну проширеност тумора, стање великих крвних судова, захваћеност лимфних жлезда и евентуалну присутност удаљених метастаза, поготово у јетри – каже др Олуић и објашњава даљу процедуру - Ако је тумор операбилан, приступа се фази ресекције панкреаса, која код тумора главе, осим ресекције панкреаса, укључује и дванаестопалачно црево, дистални део главног жучног вода и доњи део желуца.

У трећој фази следи реконструкција дигестивног система и обликовање спојева (анастомоза) између танког црева и остатка панкреаса, танког црева и жучног вода, те танког црева и желуца.

- Ако се током операције пронађе нересектабилни тумор, те постоји гастродуоденална и опструкција жучних водова или се она очекује, обично се уради двоструко желучано и жучно премоштавање ради отклањања опструкције. Хируршко премоштење треба размотрити код болесника са нересектабилним лезијама ако је средње очекивано време преживљавања дуже од шест до седам месеци с обзиром на компликације везане за стентове. Нажалост, већи број карцинома у глави панкреаса није могуће ресектовати, тако да се такозваним палијацијским операцијама треба решити жучна и гастродуоденална опструкција, тј. омогућити несметан пролаз хране и жучи путем цревних bypassa. Тим се палијативном операцијом, додуше, не продужује живот болесника, али се уклањањем жутице и опструкције у дигестивном систему побољшава квалитета живота болесника.

Након операције следи наставак лечења

Након хируршког лечења, објашњава др Олуић, наставља се с онколошким лечењем које се уклапа у мултимодални приступ лечења онколошких болесника, па тако и болесника са карциномом панкреаса.

- Обично се примјењује ађувантна терапија 5-флуороурацилом (5-ФУ) и зрачење, чији је резултат око 40-постотно двогодишње преживљавање и 25-постотно петогодишње преживљавање. Та комбинација такође се користи код болесника с локализованим, али нересектабилним туморима, када је средње време преживљавања око годину дана. Новији лекови (нпр. гемцитабин) могу бити успешнији од хемотерапије темељене на 5-ФУ, али ниједан лек, самостално или у комбинацији, није супериорнији од другога.

Болеснике с умереним и тешким боловима свакако треба лечити у амбуланти за бол, тј. кроз мултимодални приступ укључити и анестезиолога.

- Болесници треба да примају дозе оралних опиоида довољне да омогуће олакшање, при чему брига због зависности не би требало да буде препрека за успешну контролу болова. За хроничну бол обично су најбољи дугоделујући препарати (нпр. трансдермални фентанил, оксикодон, оксиморфон). Егзокрина инсуфицијенција панкреаса (мањак дигестивних ензима) лечи се таблетама које садрже ензиме панкреаса (панкреатичну липазу). Потребно је да их болесници узимају уз довољно течности у дози од 16.000 – 20.000 јединица пре сваког оброка. Шећерну болест треба често пратити и контролисати, због чега се у лечење тих болесника обвезно укључује и интерниста ендокринолог.

Прогноза зависи од стадијума болести, али коначно преживљавање је лоше (петогодишње преживљавање је мање од два одсто), јер се болест често дијагностикује у узнапредовалом стадијуму. Добре резултате у преживљењу болесника са карциномом панкреаса имају само рана дијагноза и радикално лечење.

Превентива на првом месту

Да би се избегло настајање ове смртоносне болести, треба водити рачуна о свом здрављу и одмах променити лоше животне навике. Уз нездраву исхрану, претерану гојазност и физичку неактивност, пушење је свакако један од главних узрока повезаних с појавом карцинома, у првом реду плућа, а затим и панкреаса. Многе студије доказале су да је карцином панкреаса чак пет пута чешћи код пушача у односу на непушаче. Глобална интенција требало би да иде у смеру против пушења, а код пушача у смеру одвикавања од пушења. Сматра се да је пушачима који су престали да пуше потребно 15 година без цигарета да би ризике од појаве карцинома, који су узроковани пушењем цигарета, смањили на нулу.